扩大的桡侧腕屈肌入路治疗桡骨远端骨折

出处：OrbayJL,BadiaA,IndriagoIR,etal.Theextendedflexorcarpiradialisapproach:anewperspectiveforthedistalradiusfracture.TechHandUpExtremSurg,,5(4):-.

适应证和禁忌证

笔者不稳定骨折定义为闭合复位后X线显示在任何平面上成角大于15°，关节面台阶大于2mm，短缩大于2mm；严重粉碎骨折、关节面严重移位和骨质量差的骨折也是不稳定骨折。扩大桡侧腕屈肌入路适用于桡骨远端不稳定骨折，包括需要解剖复位的年轻和活动量大的患者，可能包括下肢损伤的存在复杂康复问题的多发伤患者，需要快速康复的老年患者；Patientswithinveteratefracturesornascentmalunionsarealsogoodcandidatesforthistechnique。

操作

皮肤切口长约8～10cm，直接位于桡侧腕屈肌肌腱上方，Z字形经过腕横纹（图3）。纵向切开桡侧腕屈肌腱腱鞘浅层，内牵桡侧腕屈肌腱腱，保护正中神经，之后切开腱鞘深层显露深部结构（图4）。近侧，充分切开桡侧腕屈肌腱腱鞘有助于显露；远侧，切开桡侧腕屈肌腱浅、深层腱鞘到舟骨结节，桡侧腕屈肌腱浅、深层腱鞘位于crossingofthesuperficialradialartery深层并形成桡侧间隔的远侧界。

之后继续沿拇长屈肌和桡侧间隔之间切开，电凝肌肉穿支，牵开拇长屈肌最远端肌纤维的桡侧附丽以增加显露。通过手指钝性分离和锐性切开proximalreflexionofthecarpalbursa显露Parona间隙，Parona间隙即屈肌腱和旋前方肌掌侧面之间的潜在间隙（virtualspace）。这显露了桡骨远端旋前方肌和腕关节囊前方（图5）。沿桡侧和远侧L形切开旋前方肌，之后经骨膜下剥离后牵开显露骨折。旋前方肌远侧界在桡骨表面形成一条横线，这条横线代表proximalreflectionofthecarpalbursa，也是内固定物放置的远侧界（图6）。背侧移位的桡骨远端骨折旋前方肌肌纤维常常撕裂并嵌入骨折断端之间[7]。

显露到此属于经典的经桡侧腕屈肌入路，许多新鲜骨折（外伤后10天内）只需经典的经桡侧腕屈肌入路即可轻松处理，因为在桡骨背侧软组织铰链完整的情况下纵向牵引能够解剖复位，这是众所周知的韧带复位术（ligamentotaxis）；但是，存在关节内严重移位骨折或organizingfracturehematomas，纵向牵引不能解剖复位。

有些骨折需要扩大的桡侧腕屈肌入路，显露骨折断端间隙，这也称为“intrafocaltechnique”，类似于显露胫骨平台骨折的入路，像翻书一样牵开干骺端骨折块，从骨折断端内显露关节面。扩大的桡侧腕屈肌入路分三步：切开桡侧间隔（radialseptum），近折段骨膜下切开，近折段旋前。这样可以直接显露骨折断端，允许复位移位的关节内骨折块，骨移植和清除骨痂。

近侧，桡侧间隔是一个单纯的筋膜壁（fascialwall），将前臂的屈肌和伸肌隔开，并且很容易将其自桡侧附丽切断；恰在桡骨茎突近侧，桡侧间隔是一个复杂的筋膜结构，由背侧第一间室（firstextensor

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